Dolor de hombro y estabilización escapulotorácica deficiente

Los problemas del hombro son una queja común en nuestra consulta. Si bien la compresión del hombro, el síndrome del manguito rotador y la tendinitis son diagnósticos clínicos comunes, la mayoría de los problemas del hombro comparten una etiología común: estabilización escapulotorácica deficiente. Los tratamientos comunes, que incluyen manipulación de las articulaciones y tejidos blandos, estiramientos, medicamentos, calor y estimulación eléctrica, rara vez logran proporcionar beneficios significativos a largo plazo porque no abordan los problemas de estabilidad subyacentes del complejo del hombro. Por otro lado la columna cervical es un gran contribuyente a la inestabilidad escapulotorácica.

Disfunción cervical y escapulotorácica

La columna cervical se compone de siete vértebras que sirven de base para la cabeza y como un importante punto de unión para varios de los músculos que sostienen la región escapulotorácica.

Las raíces nerviosas cervicales C5-T1 forman el plexo braquial a medida que salen de los agujeros. El plexo braquial sale del cuello entre el escaleno anterior y el medio, viaja debajo de la clavícula y del pectoral menor antes de inervar las estructuras del hombro y la extremidad superior.

Estas relaciones son importantes para entender  las patologías del hombro, ya que las disfunciones tanto en el soporte postural como en los patrones de movimiento pueden tener un impacto significativo en la función del complejo del hombro. Por ejemplo, las hernias discales son una causa común de dolor y disfunción del cuello. Los síntomas radiales, como entumecimiento y hormigueo, son síntomas habituales de problemas en los discos, pero a menudo preceden a estos síntomas varios otros síntomas. Las disminuciones en el rango de movimiento interno del hombro y los puntos gatillo crónicos en la escápula del angular y el romboides son dos signos tempranos comunes de irritación de las raíces nerviosas cervicales. Si bien los pacientes pueden experimentar problemas en cualquier nivel cervical, C5-6 es el nivel más común para protusiones y hernias de disco cervical. Ya que las raíces nerviosas C5, 6 y 7 inervan el serrato anterior, las irritaciones discales del nivel C5-6 pueden ser una causa de debilidad del serrato anterior e inestabilidad posterior o de  la escapula alada.

La inestabilidad cervical que suele ser el origen de estas disfunciones discales debe mejorarse cuando se quiere tratar una disfunción escapulotorácica o no habrá una solución a largo plazo para la los problemas del hombro. Si bien hay varias causas de inestabilidad cervical, dos de las más comunes incluyen el síndrome de cabeza adelantada y el síndrome de rotación escapular. Su relación con la inestabilidad escapulotorácica se analizará a continuación.

Síndrome de cabeza delantera

cabeza delantera

Figura 1

La postura de la cabeza hacia adelante se atribuye en gran medida a la permanencia prolongada y al tiempo excesivo sentado frente a los ordenadores, los televisores y los videojuegos. Si bien es probable que cada uno de estos factores contribuya al problema, es poco probable que formen parte de la fuerza que impulsa este problema. La postura hacia adelante de la cabeza y la posterior hiperextensión de la columna cervical media y la cizalladura anterior de la columna cervical inferior (ver flecha en la Figura 1) son consecuencias directas de patrones respiratorios deficientes. ¿Cuál es la relación entre la postura delantera de la cabeza y la respiración? A medida que los músculos accesorios (escalenos, esternocleidomastoideo y pectoral menor) asumen el papel principal de la respiración, posteriormente tiran de la cabeza y la escápula hacia adelante.Este proceso conduce a la cizalladura anterior de la columna cervical inferior y la hiperextensión compensatoria de la columna cervical media, lo que resulta en una inestabilidad cervical inferior y la posterior irritación del disco cervical inferior que se discutió anteriormente.

Síndrome escapular de rotación

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Figura 2

El “signo del elevador de la escápula” se produce cuando la escápula está insuficientemente estabilizada a lo largo de su borde inferior por las fibras inferiores del serrato anterior y el trapecio inferior. A medida que el cliente realiza un patrón de empujar o tirar, en lugar de permanecer estabilizado, el ángulo superior de la escápula se mueve hacia arriba y hacia adentro sobre el tórax, y hay prominencia del elevador de la escápula a lo largo de la cara lateral del cuello (ver Figura 2). La sobreactivación del elevador de la escápula también contribuye a la hiperextensión de la columna cervical media, ya que este también  funciona como un extensor del cuello. Este es un patrón disfuncional que fomenta la rotación hacia abajo de la escápula, especialmente cuando se utiliza el pectoral menor como un músculo respiratorio primario.

Cuando hay una sobreactivación de los rotadores descendentes de la escápula (pectoral menor, elevador escapula y romboides), es común que los pacientes tengan problemas con la estabilización escapular. Este patrón  es más fácil de ver a medida que el paciente regresa su brazo desde la posición superior (consulte la Figura 3). Observe cómo el ángulo inferior de la escápula se aleja de la caja torácica cuando se baja el brazo.

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figura 3

Estos patrones alterados de estabilización y movimiento pueden conducir a una gran cantidad de condiciones adicionales de hombro y extremidades superiores, que incluyen síndrome desfiladero torácico, tendinopatías bicipitales y síndromes del manguito de los rotadores. Por lo tanto, la estrategia correctiva para estas afecciones (así como para el síndrome de cabeza hacia adelante y rotación inferior) es mejorar la respiración, la estabilización y la integración de los patrones de movimiento fundamentales.

Integrando los Sistemas Respiratorio, de Estabilización y Movimiento

Para abordar específicamente las tres causas más comunes de disfunción del movimiento: patrones respiratorios deficientes, estabilización deficiente y progresiones incorrectas de los patrones fundamentales debemos seguir la siguiente progresión:

  1. respiración antes de la estabilización
  2. estabilización antes de la integración
  3. integración antes de progresiones

RESPIRACIÓN

La respiración debe ser optimizada; de lo contrario, ningún otro movimiento puede ser óptimo. Se debe establecer una respiración diafragmática adecuada para asegurar una oxigenación óptima y una estabilización adecuada de la columna vertebral y el tórax. De hecho, los patrones respiratorios defectuosos se han relacionado con la mala salud general, además de una estabilización deficiente del tronco y la columna vertebral. Se ha demostrado que el diafragma desempeña un papel tanto en la respiración como en la estabilización (Richards et al., 2004) y se ha indicado un patrón defectuoso del diafragma en la estabilización disfuncional del tronco y la columna vertebral (Hodges et al., 2001).

ESTABILIZACIÓN

Una vez que se han establecido los patrones respiratorios óptimos y la activación del núcleo, el cliente puede progresar a la restauración de la mecánica escapular óptima. Recuerde que la estabilización de la escápula contra el tórax y el control de la rotación ascendente deben establecerse antes de cargar la extremidad superior.

Para empezar a trabajar la estabilidad hay que tener claro que la mayoría de los problemas de hombro, así como los problemas en la zona lumbar, el cuello, etc., no son problemas de fuerza; son problemas de control de motor. Aplicar más fuerza solo beneficiará al paciente que tiene una debilidad definida y que posee programas neuromotores óptimos. Agregar fuerza no asegura nada excepto que un paciente se fortalecerá. Agregar fuerza a un paciente con patrones neuromusculares deficientes solo asegura que el paciente continuará compensando y utilizando los mismos patrones que habitualmente usa.

La siguiente serie de ejercicios es clave para establecer tanto estabilización así como la conciencia del movimiento de las regiones escapulotorácica y glenohumeral. La conciencia del movimiento es el componente más olvidado del ejercicio correctivo, ya que el cliente debe ser consciente de cómo se está moviendo actualmente y de cómo se ven y se sienten los patrones ideales. Es importante recordar que el objetivo de estos patrones es mejorar el control neuromuscular de las escápulas y los estabilizadores de la columna vertebral, por lo que es importante que las primeras fases del ejercicio correctivo enfaticen este punto.

Tablón de pared

El tablón de la pared es un ejercicio excelente para establecer tanto la alineación óptima escapular y la columna, como la activación de los estabilizadores intrínsecos profundos de ambas regiones. En la Figura 4, el sujeto se encuentra aproximadamente a un pie de distancia de la pared y asume una posición de tabla de codo contra la pared. Su parte superior de los brazos está a nivel con los hombros y se le indica una posición de columna vertebral neutral y escapular. Estas señales incluyen:

  1. una postura larga de la columna: se activan los flexores profundos del cuello, la columna vertebral se encuentra en postura neutral;
  2. la escapula es posicionada rotación ascendente – el serrato anterior y el trapecio inferior se activan;
  3. el núcleo se activa y el cliente mantiene la respiración diafragmática.

El desliza un brazo por la pared mientras estabiliza el lado opuesto y regresa a la posición inicial. El repite en el otro lado para el número deseado de repeticiones. Es importante que el sujeto controle la bajada de su brazo (control excéntrico) cuando regrese a la posición inicial. Igualmente importante es que mantenga la estabilidad en el brazo estacionario, ya que el objetivo es mejorar la función de estabilización de los estabilizadores escapulares. Asegúrese de controlar la actividad excesiva del elevador de la escápula  al observar y palpar la cara lateral del cuello del paciente.

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Figura 4

Cuadrúpedo con alcance del brazo

Como se muestra en la Figura 5, el ejercicio cuadrúpedo comienza con el paciente posicionado en una postura cuadrúpeda con los codos separados al ancho de los hombros. El establece una postura neutral de la columna vertebral y la imagen de una columna larga (como si alguien estuviera tirando de su cabeza con una cuerda). El sujeto activa su serrato anterior y trapecio inferior y mantiene esta activación a través del patrón. Estira un brazo lo más que puede sin perder la posición escapular o de la columna vertebral y vuelve a la posición inicial. Repite en el otro lado, alternando cada lado hasta completar el número deseado de repeticiones. Al igual que con el tablón de pared, es tan importante mantener la estabilidad en el brazo estacionario como el objetivo que es mejorar la función isométrica de los estabilizadores escapulares. Asegúrese de controlar la actividad excesiva del elevador de la escápula.

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Figura 5

Patrones de manguito rotador invertido

El patrón del manguito rotador de cadena cerrada es un patrón excelente para incorporar los estabilizadores escapulares y los músculos del manguito de los rotadores, específicamente el subescapular. La mayoría de los ejercicios de rehabilitación para el manguito rotador comienzan con la fijación del tronco y la rotación del húmero en la escápula, en cambio de niños aprendemos a estabilizar la escapula justo al revés ya que el niño en el gateo y en su aprendizaje de estabilización superior mueve la escápula sobre un húmero fijado, desarrollando así la función óptima del manguito de los rotadores.

El paciente comienza con un ángulo de inclinación muy poco profundo y luego baja su cuerpo a medida que desarrolla estabilidad y fuerza. El sujeto sujeta el TRX (ver Figura 6) y estabiliza su escápula y columna vertebral. Él alcanza hacia un lado con su brazo libre sin perder el control escapular del brazo fijo o la alineación de la columna vertebral. Gira de regreso a la posición inicial y repite el número deseado de repeticiones en cada lado. La rotación ocurre alrededor de la articulación glenohumeral, lo que hace que este patrón sea esencialmente un ejercicio invertido del manguito de los rotadores para el brazo estacionario.

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Figura 6

Conjuntos, repeticiones y tempo

Siempre se debe enfatizar la calidad sobre la cantidad, siempre que se intente mejorar el control motor.Los dos primeros ejercicios, el alcance del tablón de la pared y el alcance del cuadrúpedo, están diseñados para mejorar la estabilización y el control motor y, por lo general, no gravan los sistemas endocrino o nervioso. Por lo tanto, estos patrones se deben realizar todos los días para mejorar el control motor y la conciencia, y se pueden realizar sin mucha preocupación por el exceso de entrenamiento. El cliente realizará estos patrones 2 veces al día para 5-10 repeticiones por brazo con una fase concéntrica de 2 segundos y una segunda fase excéntrica. Este es un gran ejercicio de alivio de la postura para los clientes que trabajan largas horas sentados.

El patrón del manguito rotador inverso es un patrón de nivel más alto y puede conducir fácilmente a un manguito de los rotadores sobreentrenado o fatigado. Este patrón se realizará 2-3 veces por semana durante 2-3 series de 8-12 repeticiones.

Integración

Una vez que los clientes logran una respiración y estabilización óptimas, se les debe enseñar cómo integrarlos en los patrones.

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